別記様式第四号（第四条第二項第八号関係）
土砂搬入搬出管理票（新規）
ストックヤード運営事業者登録規程第４条第２項第８号の規定により、下記のとおり提出します。
令和
年
月
日
申請者
住所
商号､名称又は氏名
代表者名(法人の場合)
| ストックヤードの 名称・所在地 |
名称 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 所在地 | 都道府県 | |||||||||||
| 最大堆積可能量 | ㎥ | |||||||||||
| 提出に係る期間 |
年
月
日
～
年
月
日
※西暦入力
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| 期間中に搬入した土砂等の量【搬入量計】 | ㎥ | |||||||||||
| 期間中に搬出した土砂等の量【搬出量計】 | ㎥ | |||||||||||
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| 提出時点のストックヤード内の土砂等の量（堆積量） | ㎥ | |||||||||||
| 期間中の最大堆積量 | ㎥ | |||||||||||
備 考
１ 既に運営しているストックヤードがある場合は過去１年間の実績について可能な範囲で記載する。
２ 搬出先の欄が不足する場合には適宜追加し記載すること。
３ 搬出先の種類の記載方法は「ストックヤードから搬出する土砂の搬出先の適正確認について」による。
４ ※印の欄は、事業年度における１箇所当たりの搬出量が１００m3未満である搬出先は、箇所数を記載のうえ搬出量の合計をまとめて記載することができる。